매일 경제

비중증·비급여 진료를 받을 때 자기부담률이 50%로 높아진 ‘5세대 실손보험’이 올해 말 출시될 예정이다. 도수치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 아예 제외되는 방안이 검토되고 있다. 다만 과잉의료를 유발하는 비급여 진료가 관리급여로 지정되면 실손보험으로 보장받을 수 있지만, 본인부담률은 95%로 높아진다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 이런 내용이 담긴 실손보험 개혁 방안을 발표했다.

건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 (과잉진료 등 의료체계 왜곡의 주원인으로 지목되는) 비중증·비급여 진료는 실손보험 보장한도와 범위를 대폭 축소, 자기부담률은 크게 높였다.

개혁안 내용을 보면 자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정된다. 보상한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향 조정된다. 병의원 입원시 보상한도도 현행은 (제한이) 없지만 회당 30만원으로 제한된다.

또 도수치료·체외충격파·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등의 비급여 주사제는 아예 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 보건당국이 이를 관리급여로 지정하면 실손보험으로 보장하지만 본인부담률을 95%까지 높아진다.

그러나 중증 진료는 현쟁 보장을 유지한다. 비급여 진료 중 암·뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등의 중증은 보장, 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담한도는 500만원으로 보장이 강화된다.

급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용한다. 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다,



이 밖에도 그동안 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여 의료비는 실손보험 보장범위로 확대한다.

금융당국은 이같은 내용을 담은 5세대 실손보험 상품을 연말께 출시할 계획이다. 비중증·비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 확정할 예정이다.

금융당국은 후기 2세대(477만건), 3세대(702만건), 4세대(403만건) 등 일정기간 이후 신규판매중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 기존 실손보험 가입자는 5세대로 재가입할 것으로 보고 있다.

이에 약관변경 조항이 없는 초기가입자 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건) 등 1582만건 가입자는 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상을 통해 계약을 해지한 뒤 계약 재매입을 추진할 계획이다.

또 금융당국은 계약 재매입 후 가입자가 원하면 5세대 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 예정이다.

한편, 금융당국은 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30~50% 내외 인하되는 효과가 있을 것으로 보고 있다.